お手数でもこのページを印刷され、ご記入の上、下記FAX番号で送信してください
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| お名前 | 様 |
| ご住所 | 〒 県 |
| お電話番号 | − − |
| お申込者と送り先の住所・氏名が違う場合は下欄へもご記入ください | |
| 送り先お名前 | ・ 様 |
| 送り先ご住所 | 〒 県 |
| 送り先電話番号 | − − |
| 品番 | 品名 | 金額 | 申し込み数 | 合計金額 |
| ・ | ・ | ・ | ・ | ・ |
| ・ | ・ | ・ | ・ | ・ |
| ・ | ・ | ・ | ・ | ・ |
| ・ | ・合計 | 個 | 円 | |
| 宅急便運賃（合計金額が5,000円未満の場合 600円加算して下さい） | 円 | |||
| 振込合計金額 | 円 | |||
FAX番号 ０２５−２７７−０６２５
商品到着後、１０日以内に下記の銀行にお振り込みください
振込料はお客様にてご負担ください
| 第四銀行粟山支店 | （だいしぎんこう あわやましてん） |
| 普通口座番号 | １１１２８５５ |
| 口座名 | 小林省二郎（こばやし しょうじろう） |
運賃はお買い上げ金額が5,000円以上の場合は、無料
5,000円未満の場合600円（税込）とさせていただきます。
| 小林金物 | |
| 〒950-0822 新潟市新岡山２−１８−４ | |
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TEL/FAX ０２５−２７７−０６２５ |